Formularz rejestracji na badania

*Rodzaj badania

wstępneokresowekontrolne (po chorobie lub nieobecności)sanitarno-epidemiologiczne

*Imię

*Nazwisko

*Telefon kontaktowy

*Adres email

*Nazwa firmy

*NIP firmy

*Data urodzenia

*Stanowisko pracy

*Proszę wypisać czynniki szkodliwe wymienione na skierowaniu

*Czy w skierowaniu jest zaznaczony czynnik kierowanie pojazdem kat. B?

TAKNIE

*Czy w skierowaniu jest zaznaczony czynnik kierowanie pojazdem kat. C-E?

TAKNIE

*Czy w skierowaniu jest zaznaczony czynnik obsługa maszyn w ruchu (np. wózki widłowe, suwnice)?

TAKNIE

*Placówka

Przychodnia Wrocław Łowiecka 24Przychodnia Wrocław Wejherowska 28Przychodnia Wrocław Powstańców Śląskich 95 (Sky Tower)Przychodnia Oleśnica 3 Maja 43

Dodaj załącznik

Prześlij skierowanie w wersji elektronicznej
Akceptowane formaty: PDF, JPG, PNG. Maksymalny rozmiar pliku to 5 MB

*Preferowany termin/terminy badań

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (pełna treść klauzuli informacyjnej dostępna TUTAJ)